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连续血液净化治疗儿童急性肾功能衰竭

发布人:xnihpl 发布时间:2010-9-7 11:05:45

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〔摘要〕目的 观察连续血液净化(CBP)对儿童急性肾功能衰竭(ARF)的疗效及安全性。方法 用连续性静-静脉血液滤过治疗13例ARF患儿,检测治疗前后其血浆生化、中分子物质浓度、凝血功能及临床症状、体征变化。结果 13例患儿体重2.6kg~18kg,治疗前少尿或无尿,或合并重度代谢性酸中毒、高钾血症、多器官功能衰竭,pH 7.23±0.23,BE -10.1±3.83 mmol/L,K+ 7.08±1.84mmol/L,BUN 38.4±11.33 mmol/L,Cr 379±103 umol/L,MMS3422±418,AG29.5±5.13,CBP治疗结束时pH7.38±0.11,BE-2.0±1.62mmol/L,K+3.85±0.62 mmol/L,BUN14.5±2.64 mmol/L,Cr 181±51umol/L,MMS2257±367u/L,AG10±3.84,各观察指标治疗前后比较好转非常显著(p<0.01),治疗过程中BPC有减少,PT、APTT比治疗前明显延长(p<0.01),但无出血,血流动力学稳定。结论 CBP具有清除中分子物质、血流动力学稳定等特点,是治疗儿童ARF的一种快速和安全的方法。
〔关键词〕 连续血液净化;连续静-静脉血液滤过;急性肾功能衰竭;中分子物质
Continuous blood purification in the treatment of children’s acute renal failure。CHANG Ping, FENG Zhichun, FANG Suzhen, JIANG Jingxia. PICU of the Pediatric Center of PLA, Zhujiang Hospital, the First Military Medical University, GuangZhou, PR China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy and the safety of continuous blood purification (CBP) and to explore its mechanism in the treatment of acute renal failure (ARF) in children. Methods 13 children weighted 2.6kg-18kg with ARF were treated in the form of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) of CBP with hemofilters of Minifilter plus (<5kg children) or AV400s (≥5kg children), child’s type extracorporeal circuit vessel and heparin anticoagulation. The dilutional fluids are run pre-filter. It had been examined at different times during CVVH that the K+、BUN、Cr、MMS concentration in blood as well as blood gases analysis and PT、APTT. Results 13 children were oligurea or aurea, with severe metabolic acidosis, hyperkalemia, heart failure, MOFD, pH 7.23±0.23,BE -10.1±3.83 mmol/L,K+ 7.08±1.84mmol/L,BUN 38.4±11.33 mmol/L,Cr 379±103 umol/L,MMS3422±418,AG29.5±5.13 in plasma before CVVH. The circumstances got much better with pH 7.38±0.11,BE-2.0±1.62mmol/L,K+3.85±0.62 mmol/L,BUN14.5±2.64 mmol/L,Cr 181±51umol/L,MMS2257±367u/L,AG10±3.84 after CVVH.. Conclusion The studies indicate that the CBP is a efficacy and safety method in the treatment of chidren’s ARF with the adventages of eliminating the middle molecule substances and hemodynamic stabilization as well as few serious complications in even the small infants.
[Key words] Continuous blood purification;Continuous veno-venous hemofiltration;Acute renal failure; Middle molecule substance
急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)是儿科危重症发展到一定阶段的常见并发症,还时

作者单位:510282 广州市,第一军医大学珠江医院全军儿科中心PICU
E-mail: changp963@163.com Tel: 020-88395783
常合并其它器官功能衰竭,治疗较为棘手,我院PICU近年来开展了儿童ARF的连续血液净化治疗(continuous blood purification, CBP),取得了较理想的疗效。
1 资料及方法
1.1 临床资料 13例确诊ARF的患儿中男9例、女4例,体重2.6~18kg(平均12±4.5kg);败血症4例,重度窒息1例,肺透明膜病1例,先天性代谢缺陷病1例,狼疮肾1例,多器官功能衰竭1例,外科术后4例;8例无尿, 5例少尿;4例呼吸机辅助呼吸,5例昏迷。CBP治疗前血气见表1,生化见表2。
1.2 CBP治疗方法 股静脉或颈静脉插管,Baxter BM25型CBP机,儿童型管路, MFp或AV400s滤器。全部行连续性静-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH),2例后置换,3例前置换,另8例先给1~2小时后置换,再改前置换。肝素抗凝。血泵转速25~100ml/M, 24小时置换总量为1~1.5L/kg。A、B两液分别、同步进入管路,A液生理盐水3000~3500ml 、 5%葡萄糖250~500ml 、注射用水0~500ml、 氯化钙1g~1.5g 、25%硫酸镁3ml、10%氯化钾0~8ml,共4013~4020ml;B液5%碳酸氢钠250~375ml。
1.3 检测方法 血气分析用Bayer Rapidpoint 400分析仪;生化检查用BECKMAN CX7型全自动生化分析仪;中分子物质(middle molecule substance, MMS)浓度测定用Taθpnaπ RH紫外吸收法。
1.4 统计学处理 SPSS10.0软件处理,结果用x±s表示,治疗前后均数比较采用t检验。
2 结果
经过9~28小时的CVVH,患儿症状明显改善,双肺湿罗音消失或明显减少。血气分析及生化检查值好转(见表1、表2),而凝血功能尚可(见表3)。治疗中有3例血压稍有降低,经减慢血泵流速、暂停超滤即缓解,未见其它异常。1例2.6kg新生儿于CVVH后第2天死于败血症、感染性休克,另2例死于多器官功能衰竭,余均成活。
表1 CBP过程中血气平均值变化表
Table 1 The change of blood gas during CBP
时间Time (h) pH pCO2 Kpa pO2 Kpa AB mmol/L SB mmol/L BE mmol/L
0 7.23±0.23 4.47±0.48 14.58±4.37 12.3±2.03 13.1±3.74 -10.1±3.83
1 7.28±0.30 4.72±0.61 14.03±2.36 14.5±3.24 14.7±4.2 -8.3±2.34
3 7.31±0.25 5.04±0.47 13.12±3.41 17.7±3.14 17.9±3.56 -5.4±1.42
6 7.36±0.17 5.23±0.35 12.45±2.57 20.6±3.59 20.9±2.78 -2.7±0.87
结束End 7.38±0.11﹟ 5.15±0.55* 12.36±1.34﹟ 23.2±4.03﹟ 23.7±3.68﹟ -2.0±1.62﹟
注:与治疗前比较(Compared with h 0 time point),*P<0.05;﹟ P<0.01。
表2.CBP过程中血生化值变化表
Table 2 The change of substances concentration in plasma
时间Time (h) K+ mmol/L C02CP mmol/L BUN mmol/L Cr umol/L MMS u/L AG
0 7.08±1.84 12.13±3.93 38.4±11.33 379±103 3422±418 29.5±5.13
1 6.44±1.53 13.24±4.32 35.7±9.27 352±82 3233±466 27.4±6.08
3 5.53±0.97 15.05±2.68 29.5±7.05 319±87 3059±354 23.6±4.88
6 4.64±1.15 17.58±3.27 21.3±6.74 253±80 2614±292 18.5±4.26
结束End 3.85±0.62﹟ 19.6±3.10﹟ 14.5±2.64﹟ 181±51﹟ 2257±367﹟ 10±3.84﹟
注:与治疗前比较(Compared with h 0 time point),﹟ P<0.01。
表3.CBP过程中凝血功能变化
Table 3 The change of coagulation function during CBP
时间Time (h) 0 1 3 6 end 正常对照Normal
PT 18±7’ 25±11’ 23±9’ 25±12’ 26±10’ ﹟ 11~15’
APTT 30±12’ 62±18’ 58±16’ 52±20’ 61±22’ ﹟ 24~40’
BPC(×109/L) 202.3±76 184.7±81 177.2±87 147.6±55 129.4±77﹟ 100~300
注:与治疗前比较(Compared with h 0 time point),﹟ P<0.01。
4 讨论
儿科危重症时的ARF多由微循环障碍和全身性炎症反应综合症(systemic inflammatary responsive syndrome, SIRS)引起,可使机体发生下列变化:①原发病产生的各种炎症介质、细胞因子等中分子物质堆积体内,进一步加重各组织器官的损害;②肌酐、尿素氮等代谢产物聚集体内;③代谢性酸中毒、电解质紊乱;④水钠潴留、细胞组织水肿;⑤血流动力学不稳定[1]。
血液透析不能清除中分子物质,对SIRS无直接的治疗作用;其透析膜的弥散出小分子的溶质可降低血浆渗透压,使血流动力学不稳定、加重脑、肺组织水肿,出现透析失衡综合症[2],不适合20kg以下的儿童。腹膜透析虽较平稳,但透析效率低,儿童ARF多为高分解代谢其应用也受到一定的限制。
CBP最常用的模式是CVVH,其滤器半透膜截留分子量达30-50kD,可滤出细胞因子、炎症介质、内毒素、心肌抑制因子等中分子物质,阻断SIRS,治疗ARF[3,4];CVVH溶质与水分同时超滤,血浆渗透压不降,另外大分子物质不滤出,胶体渗透压上升,间质水份被“拉”入血管内(治疗脑、肺组织水肿),保证了有效循环血量,同时具有血管活性的炎症介质清除,血管壁张力恢复,保证了血流动力学的稳定,使CBP可用于心功能不全、血压不稳的儿童患者。
因为CBP的上述优点,从1984年CBP被首次用于治疗新生儿ARF以来,目前已被广泛用于儿童各种ARF、严重的水钠潴留、高分解代谢、脑水肿、ARDS、乳酸性酸中毒、败血症和SIRS、挤压综合症、充血性心衰、心肺旁路围手术期的治疗,取得了较好的疗效,为儿童急危重症的治疗提供了新的方法[5]。
清除MMS是CBP的优点,此组患儿治疗前、后的MMS浓度分别为3422±418u/L、2257±367 u/L,相差非常显著(p<0.01)。此组患儿采用高容量血液滤过,即置换液量大于1L/kg(成人为50L/day)[3,6],对小分子物质的清除也达到了较理想的效果,BUN、Cr分别由38.4±11.33 mmol/L、379±103 umol/L降到了14.5±2.64 mmol/L、181±51 umol/L。CBP治疗前患儿pH值及pCO2低、pO2稍高,呈代酸合并代偿性呼碱,治疗后较快恢复了正常,反映了其清除酸性产物、调节酸碱平衡的优势。CBP血流动力学稳定性在此组病例得到了充分体现,仅有三个患儿在CBP开始时血压有轻微波动,经暂停超滤、减慢血流速度等处理,很快恢复正常。有一个2.6kg新生儿平稳地进行了9小时的CVVH,对血液透析来说是不可想象的。
我们采用7Fr单针双腔管深静脉插管建立血管通路,损伤小,血流较通畅,基本能达到10ml/kg.min的血流量。普通肝素抗凝易于监测、过量可中和,据凝血机能灵活掌握用量,定时行PT、APTT检查,未有出血等并发症出现,与文献报道相符[7]。我们体会儿童年龄越小其单位体重肝素用量越大,比成人约多50%。
此观察提示,采用单针双腔深静脉置管,低预充量的儿童型管路和滤器,灵活应用抗凝剂, CBP是儿童ARF的一种安全有效的替代治疗方法。特别是伴高分解代谢的幼儿。
参考文献
1 Garcia-Fernandez N, Lavilla FJ, Rocha E,et al. Assessment of haemostatic risk factors in patients with acute renal failure associated with severe systemic inflammatory response syndrome. Development of a prognostic index.Nephron, 2002, 92: 97-104.
2 Burn DJ, Bates D. Neurology and the kidney. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, 65: 810-821.
3 袁伟杰,吴灏,于光,等. 连续性高容量血液滤过对重症急性肾功能衰竭患者外周血细胞因子的影响. 中华急诊医学杂志,2003,12:86-88.
Yuan WJ, Wu H, Yu G, et al. Effects of continuous high volume hemofiltration on plasma cytokines in sick patients with acute renal failure. Chin J Emerg Med, 2003, 12: 86-88.
4 黄洁平,邓行江,李莉,等. 连续静-静脉血液滤过对多脏器功能障碍综合症患者炎症介质的影响. 中华急诊医学杂志,2003,12;89-91.
Huang JP, Deng XJ, Li L, et al. Effects of continuous venovenous hemofiltration on the plasma level of inflammatory mediators in patients with multiple organ dysfunction syndrome. Chin J Emerg Med, 2003, 12: 89-91
5 Kes P. Slow continuous renal replacement therapies: an update. Acta Med Croatica, 2000, 54: 69-84
6 Davenport A. Dialysate and substitution fluids for patients treated by continuous forms of renal replacement therapy. Contrib Nephrol, 2001, 132: 313-322
7 朱章华,顾勤. 高危出血倾向患者连续静脉-静脉血液滤过治疗中抗凝方法比较. 中华急诊医学杂志,2003,12:197-198.
Zhu HZ, Gu Q. Comparing of the anticoagulation methods of continuous venovenous hemofiltration in patients with high tendency of hemorrhage. Chin J Emerg Med, 2003, 12: 197-198
摘自:《中华急诊医学杂志》
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