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协和往事

发布人:xnihpl 发布时间:2010-9-20 13:22:51

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在“熏”的气氛中成长

  40多岁的张大夫,是北京协和医院的心内科副教授,今年从医整整20年。20年前,她从北京医科大学毕业,选择了位于东单三条的北京协和医院。从住院医一步步做起,直到今天。她有个5岁的儿子。她教育儿子的方法,听上去很特别、新颖。

  她给儿子找了一位正在协和医科大学读书的学生,这位大学生在课余有空时就和她儿子一起相处,做他的表率。一个小孩,在其成长过程中,就能感受到身边活生生的、有互动交流的,甚至能让他萌生崇拜的榜样,这会成为他日后努力的方向和动力。张大夫找的这位学生,学习成绩好,但并不是死读书的那种书呆子。他有丰富的课余爱好,比如玩一手漂亮的篮球,爱读书、爱听音乐等等。

  张大夫坦言,她的这种教育方法,并不是自创的,而是从老协和那里学来的。上世纪80年代,她初来协和时,就是上级带下级,上级给下级做榜样,一代带一代,这让她真切感受到了协和老教授身上那股浓烈的、特别的治学和治病态度。张大夫慨叹:“这样的教授,天天生活在你身边,你不由得就给自己找了一个榜样,然后朝着那个榜样的方向努力。这是一种日积月累、耳濡目染、潜移默化的作用。是一种难得的氛围。而协和有点像一个独立王国,顽强地维持着这种氛围。”

  在张大夫看来,一代又一代协和人,正是被这种“日积月累、耳濡目染、潜移默化”的氛围“熏”出来的。

  是啊,老协和曾是按照世界第一流的标准建立起的医学教育机构。曾经,它的学术气氛之浓厚,教学之严格,老师教诲学生之无微不至,学术活动之丰富,都是当下难以想像的。加之一大批内心有信仰的上级大夫的言传身教,使得每一个成长于其中的年轻协和人,无时无刻不在汲取着“医道医术”的真谛和精髓。正是在这种浓重的氛围熏陶下,他们中的一些人,最终成了引领学科的大家和巨匠。

  “协和”这两个字在中国,经过近90年的积累,如今已成为一个独特的、如雷贯耳的医学品牌。举一个最通俗的例子,现在大江南北,有很多冠有“协和”名号,而事实上却和“协和”没有联系的机构和民间医院。它们企图偷换的,无非是近90年来,“协和”二字在民众中积累的权威和内涵。虽然对“协和”内涵的理解,外人可能不甚清晰,甚至一些置身其中的人,也未必系统地深思过。

  协和医学院并非西医教育进入中国最早的医学院,但毫无疑问,它是当时按照国际最好的标准建设的医学院。它独特的育人方法,培养出来的具备独特气质的协和人,曾给后来中国医学的发展,带来了举足轻重的影响。

  1910年是“协和”诞生的时代大背景。其时,美国全国上下正进行着一场医学教育的改革,而“协和”是在中国的一块最新试验田。当年美国一份有名的Flexener调查报告显示,当时美国的现状是医学院太多,太滥,学制长短不一,多数学校师资少,也没有充足的教学设备和实习基地,那些考进医学院的学生入学水平普遍不高。这份调查报告公布之后,美国医学教育便开始了一系列足以改颜换貌的变革。其中,约翰霍普金斯医学院,成为这股改革浪潮的弄潮儿。它的历史不如哈佛长,但也因此其医学院的改革,实施起来更加容易、轻便。

  在石油大王洛克菲勒设立的基金赞助下,中国协和,便以约翰霍普金斯医学院为榜样。基金会当时有一个非常伟大的目标:就是中国的协和,要按照国际最好的标准来办学。而在当时,“协和”拥有外人艳羡的资金背景,严格的学生入选标准,残酷的逐年级淘汰制度,独特的医学教育方法,外中内西的建筑,待遇优厚的薪资……在这里,走出了很多后来引领中国医学发展的医学大家,人们尊称那时的协和医学院为“老协和”。

  尽管今天的协和,在时代背景的蜿蜒演变中,其某些方面,已逐渐失去了“老协和”的内涵。但它仍然有一些气质恒久留存,并未被时间所冲刷;仍然有一些在其中工作的医生,拒绝平庸,保留着一份精英知识分子的自律;仍然是即使病人大清早去排队,门诊号很快就被挂没了。即使在医患关系尴尬的今天,协和的病人反馈满意率仍然达到99%。

  协和是怎么“熏”出优秀的临床大家的呢?1940年毕业于协和医学院的著名儿科专家、今年92岁的周华康教授,回忆起自己做实习生时的一段经历:一次,主任教授查房,查到一个肾盂积水的病人,内科的著名欧洲教授斯乃博(Snapper)大夫问周华康,是否摸到了病人的肾脏?周如实回答没有。他又问是怎么摸的,周当场做给他看。斯乃博教授于是手把手给周示范,并告诉这位实习生,肾脏是不容易摸到的,必须两手配合,左手放在腰部,右手放在肋下,当病人深吸气时,左手上托,右手下压,就可能触到圆形的肾脏下端。

  周老后来回忆起这一幕时说:“他在很多医生面前,花时间教我摸肾脏的方法,就是为了教育大家,查房时不要脱离病人,高谈阔论,要结合病人,抓好基本功。”

  中国风湿免疫科的开创者张乃铮教授,也是老协和人。他对严谨的“严”字的认识,来自于他的协和恩师钟惠澜教授。年轻时,有一次他看一个骨髓片,向钟教授报告说没有找到利朵氏体(黑热病病原体)。钟教授告诫他:“你找了15分钟没有找到,但如果你找上半个小时一小时也许就可以找到,应该再多下些功夫再下结论。”果然,在花了更多时间后,他终于找见一个利朵氏体。

  我进入协和医大上学时,是上世纪90年代。张孝骞和林巧稚,这两位协和名医,是经常挂在老师们嘴边的名字。几乎每个讲内科的老师都会讲张孝骞。张孝骞形容自己面对病人作诊断和治疗决定时遵循八字方针:“如临深渊,如履薄冰”。他给病人查体时每个细节都不放过。一个大家曾经都诊断不了的疑难病人,张孝骞通过查体发现病人右侧腹股沟有一个小肿物,从而确诊了一种极罕见的玻据说,这例是世界发现的第八例。

  上妇产课时,几乎每个老师开讲前都会先讲一段妇产科名医林巧稚的故事。林老的办公室的灯光总是很晚才熄。她经常守在产妇的床前,握着病人的手,直至病人度过危险期。

  “医圣”时代已经终结?

  心内科专家吴教授,1948年考进了协和医学院。与别人学医动机可能不一样的是,她是在父母的强烈要求下,进协和学医的。她父母都是协和医学院的毕业生,深信生在乱世,“不为良相便为良医”。在时局动荡的年代,医生是最可靠的职业选择。

  在位于协和住院楼南端的特护病房里,我找到了已退休多年的吴教授。她现已近80高龄。上学时,吴教授曾给我们讲过心电图。她讲心电图已有20年,在心内科电生理学方面颇有建树。吴教授过去给人的印象是心直口快,走路生风,但眼前的她,自言这几年饱受神经系统疾病的折磨,记忆力减退。可即便如此,她仍旧能回想起那些影响自己的“老协和”。她觉得那时上级大夫对自己的影响就是,既严格又循循善诱。

  “我进医院开始工作时,看到方圻、史轶繁这样的上级大夫,很受感染,就会不知不觉地以他们为榜样。那时,我们做住院医生,每天读书都要读到深夜两三点,第二天给上级汇报病历时要在5分钟内讲完。为了这5分钟,常常前一天晚上得看很多资料,背很多数字,病人的一切情况都得烂熟于心。那时,即使是护士交班,像‘12床昨日发热’这样的话是肯定要被骂的,得说清楚:12床是什么病人,什么诊断,昨天是哪些时间点,怎么发烧的,多少度,体温是什么曲线。对年轻医生的培养,近乎到了严厉的程度。但是每次我听像史轶繁这样的上级大夫查房,都会深受启发。他们的问题永远是启发式的,每个问题和问题之间,贯彻着自己清晰的思维。有时,他们为了给我们提问,隔夜就开始准备,就是为了让我们能够学得更生动,印象更深刻。我至今还记得有一次,史大夫查房时,这么问了我们三个问题:一个心力衰竭的病人,经过你的治疗后,你怎么判断他的病情,是比进病房时好还是坏?有什么具体的现象能够说明?你应该怎么做?我们七嘴八舌地说开了,说实话这样的问题我自己都没有深入思考过。然后,只见史大夫走到病人床前,把原本垫在病人背后的两只枕头,轻轻地抽掉了一只,询问病人的感觉是否仍然感觉舒服。病人点了点头。史大夫回过头来跟我们说:这就是比入院时情况好转了,原来不能平卧的,经过治疗可以平卧,这个简单的现象就能说明病人的病情经过治疗有所缓解。她抽掉病人枕头的动作,我至今还记忆犹新。”

  吴教授自谦,自己资质平平,但她转而强调:“医学其实是一门不需要太聪明的人来干的工作,只需像我这样资质平平,但绝对是踏踏实实、勤奋肯吃苦的人。它要求必须踏实地练好基本功,一步一个脚樱说到底,医学最终是为病人服务的,是为了切实给病人解决病痛的。”

  我问,在她眼里,今天的协和与从前的协和有什么不同?她说:“现在的医生,这一行的定位有点尴尬,工资不高,形象也不好。”像吴教授这样的专家的生活近况,可能很少有人能够了解。“你也许无法相信,像我现在,生病住院了,如果不出专家门诊,也许起码的生活维持,都会成问题。”

  她提及医生的定位。“像我们当时,起码知道自己做医生这一行,是在干什么?我是医生,是在给病人看玻现在动不动就必须得搞科研,搞高、精、尖的课题,必须和基因什么的沾上点边。搞着搞着,可能偏离了医学最初最朴素的目的。一些医生可能会看不起听诊器,忽略了最基本的医道和医术。我们那时上医学院,将来要做什么?就是要做临床家,临床家,才是病人真正需要的。我们那时碰到的上级大夫,就在用自己的言行时刻无声地教育着我们,怎么去做一个好医生。像张孝骞这样的名医,到了80岁时,仍然自谦,说自己没有资格写书,永远在学习,对病人的病情永远是‘如临深渊,如履薄冰’。今天对年轻医生的培养制度,已失去了往日的严格,上级也失去了往日的影响力,年轻医生的动力也不足,肯吃苦肯读书的不多。是在一代一代地衰减。”

  中国心胸外科的先驱吴英恺,初到协和时这样描述:“这里绿瓦顶白栏杆,找人打灯号,见面说英语,行路带小跑,办事死规矩。医生个个白衣笔挺,皮鞋光亮。宿舍楼道里有电话,24小时有服务员,不分昼夜接电话找人。每日三餐,伙食丰富,下午4点和晚11点还有两次茶点。夏天常供应冰激凌。宿舍楼有文娱室,院内有五个网球场,生活条件可称高矣。只是工作紧张,任务繁重,不折不扣的24小时负责制,行踪要便于找到,外出要请假并找人代理,有事找你(电话及灯号)半小时找不到,第二天院长就要找你问话。这样的事情一年发生一两次还可以,太多了下年就有被解聘的危险。”

  在这样高强度的工作下,吴英恺刚到协和工作还不到3个月,就发现肺部有活动性肺结核,当时叫“肺痨”,只好停工养玻吴英恺回忆说,年轻大夫的平均工作时间在12小时以上。“做实习医生负责20名住院病人的基础医疗工作,做助理住院医生要管理30~40名住院病人。每天既要早晚两次巡诊,还要有事随叫随到。此外每周上午参加三四次手术,下午五次门诊,还要挤出时间上图书馆查阅文献和期刊。”

  周华康教授曾经这样描述他在内科做实习医生的每日行程安排:“一清早到病房,把自己管的病人看一遍,进行必要的体格检查,并抽空腹血作化验。在主治医师每天查房时,要简要地报告病历和病情,说明自己对诊断治疗的看法,解答主治医师提出的问题,并听取意见。结束后,即修改医嘱,填写特殊检查、化验和会诊单,并进行较急的治疗。午饭后在病人午休时,自己也争取时间作短时间休息。下午继续诊断治疗、操作和化验,收新病人和观察原有病人。白天有空闲时还参加一些业务学习活动。晚饭后先抽时间看看报纸,再去病房将所有的病人都看一遍,并给一些对症治疗,如镇静安眠药等。然后写病历和病程记录,并读有关书籍。夜间,按病人情况需要,护士打电话到宿舍通知。”

  而在今天,曾经也被列为“协和三宝”之一的“住院医生培养制度”,几乎不可能再保有它曾经严格意义的内涵了。有医生给我讲了一件最近的事。病房里一病人有情况,病房到处找值班住院医,但找了半天没见人影。后来只见那年轻的住院医提着包,风尘仆仆地赶来。一问,原来是出门办住房贷款去了。

  “这也不全怪罪医生。时代在变,制度在变,人们的价值观也在变,对医生职业的理解也在变。”吴教授说。在近90年的历史中,协和经过了几次停办和几次复校,经历了很多的历史事件和变迁。那种曾经存在于老协和的浓重的“熏”的气氛,几经折断,是否还能如往日一样绵延流传?

  在今日报考协和医科大学的学生中,仍有一部分是因敬仰协和名医而报考的,他们在上学时非常渴望置身于这种“熏”的气氛。陶博士,是协和医科大学上世纪90年代中期毕业的8年制学生。他天资聪颖,曾获北京市桥牌冠军。成绩优异的他考上了全北京最难考的协和医大。但8年之后,他毕业却没做医生,而是进了公司,现在已拥有了自己的广告公司。在他看来,协和难能可贵的是,直到如今仍保持着一种精英文化。协和人身上,多多少少仍还有精英的追求和气质。只是,在他读书的8年里,这种精英文化,急需环境、体制配套和保证。他也曾渴望能找到那种把自己“熏”成老协和的气氛,但脱离了环境和氛围的支撑,自己的那点精英意识和坚持,便难以持久。加之耳闻目睹眼前的现状,难免产生怀疑和错位,最后,选择离开医学领域的并不在少数。

  记得在名医张孝骞去世时,协和医院曾写了一对巨长的挽联,试图用尽可能多的字来概括他的一生,不知是否也在缅怀一个“医圣”时代的终结:

  协和泰斗,湘雅轩辕,鞠躬尽瘁,作丝为茧,待患似母,兢兢解疑难。戒慎恐惧座右铭,严谨诚爱为奉献,公德堪无量,丰碑柱人间。

  战乱西迁,浩劫逢难,含辛茹苦,吐哺犹鹃,视学如子,谆谆无厌倦。惨淡实践出真知,血汗经验胜宏篇。桃李满天下,千秋有风范。

  病历里的医道仁心

  协和医院病案室里珍藏的病历,是协和的“三宝”之一。它像一个独特的医学图书馆,简朴而浩瀚。到目前为止,协和医院积累的病案已达240余万册。其中有些病历,出自医学大家林巧稚、张孝骞、吴阶平之手。除此之外,人们还可以在其中发现孙中山、梁启超、蒋介石、宋氏三姐妹、张学良、斯诺、高君宇等一代名人的病历。此外还有记载世界首例、中国首例疑难重症及罕见病例的病历。比如,一份记录了中国医学史上最早、最完整的连体人手术的病历,至今保存完好。

  协和医院的这240万份病历是一笔怎样的财富,单从几项重大研究的结果就能看出。协和妇产科名医林巧稚,为了得出中国女性骨盆尺寸的正确数值,总结了上万份产科病历,在这里查到了全部的原始记录。而黑热病的研究,绒癌治疗的突破,以及激素分泌型垂体瘤的研究等等,都是专家从记录翔实的协和病历中,认真分析后得到的启迪。据说,一个研究中国史的美国学者到中国来查资料,到了北京就直奔协和病案室,去找可供分析的研究点。而一位美国女人的经历更是经常被人提及。她1949年出生于协和医院。等她日后陪同尼克松进行著名的1972年访华时,曾不经意地对中国友人提及她在协和出生的事。朋友建议她到协和医院找找当年的出生记录。她带着摄像机来到协和医院,拍下了找病历的全过程。她甚至清楚地看到了自己在出生时,医院为她印下的小脚樱

  协和病历不光是一笔巨大的历史财富,如果仔细对这些病历进行分析的话,你会发现,即使在1949年以前的中国,来到这家著名医院就诊的,也不仅仅是达官贵人。协和从来没有治病的门槛,现存的许多病历,相当一些是处于社会底层的平民百姓。从协和病历的故事中,人们仍能看到其中映射的协和人的独特气质。

  王贤星是协和病案室的第一代掌门人。从1921年建立病案开始,他就提出一个现在看起来仍弥足珍贵的观点:把病人当成一个整体看。他确定了“整体制”的病历管理原则,即:一个病人不管他得过几种病,看过几个科,都应该把这个病人当成一个整体来看待。一切以病人为中心。

  而完整、细致地保存240万册病历,并非一件易事。自1950年开始在协和盯“病历摊”,一盯就是41年的马家润老人,其生命中的大部分时间是在协和病案室度过的。他说,医院接收一个病人就应该对这个病人负责,“哪怕只是到急诊室换个药,医院都有责任为你保管好病历”。这些病历能被保存至今天,就是在这样的动力驱使下,经历过了一次又一次濒临销毁的风雨:1942年日本侵略者占领了协和,差点把病案销毁;上世纪60年代,国家经济困难,缺乏纸张,曾有人提出将部分老病案送到造纸厂;“文革”时,病案室更是成了重灾区,“一堆废纸”之说风行。而在每次紧要关头,协和人总是斗智斗勇,极尽说服之能事,才使这些极具研究价值和历史价值的病案,完整地保全至今。

  在一份份协和病历的诞生过程中,渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教。病历一般都由实习生、住院医生书写。可能外人不太了解,一份病历所涵盖的内容,包罗万象。作为一份关于病人的医疗档案资料,它包括了疾病发生、发展、诊治的过程。只有对病情详细观察,对检查结果详加记录,并经过归纳、分析,才能写好一份病历。写病历是当医生的基本功之一。可以这么说,病历写得好,才有可能会成为一名好医生。医生训练是“从写病历开始的,而不是开刀,不是开药”。有些病历,可能表面上看一项都不少,但其中没有贯穿医生的思考和分析,也就失去了它真正的价值。

  现在协和的许多教授,都能回忆起自己的前辈如何重视病案书写,以及如何严格要求自己的故事。那时,只有对病人的情况烂熟于心,才能通过协和前辈们近乎完美的标准和严酷的追问。有些病历写得不好的,被老师当众摔在地上的事例并不罕见。正像前面吴老教授所言:临床家,一切中心就是为了病人。吴英恺教授也说过:医生是干什么的?若是脱离了治病保健这一中心,也就不成其为医生了。

  名医张孝骞教授,一生坚持检查学生病历的习惯。一次查房时,张教授发现病人的病历写得不够详细,一言未发,静静地坐到病床前开始问病史,并认真查体,详细记下了所查病情。他这种无声的行动,一直刻在学生的记忆里。张教授说:“写好病历的确不简单,我自己也写不好病历啊!诊治疾病,‘如临深渊,如履薄冰’。”这句话,使无数弟子终身难忘。

  如今80高龄的协和眼科专家胡天圣教授,回忆起自己当年在协和学习时严格的导师制度。他那时的导师罗宗贤,专业搞教学,手把手地带学生,事无巨细到病历的措辞。有的学生病历被勒令来回改了十几遍。而每次罗老师,都会不厌其烦地认真阅读学生修改过的病历。

  协和泌尿外科的李教授,回忆起自己还是协和医院的住院医师时记忆犹新:上级医生查房总是先看病历,再听住院医生的汇报。一位姓蒋的著名教授,在听他介绍病人情况中,听出来所说的某个病情细节和事实不符,便马上让他核实。当时,他草草地敷衍了一下,以为教授早忘了这件事。可是谁知,等到下次查房时,蒋教授竟上来就直接追问他这一病情核实的结果,他十分尴尬,为此,受到蒋教授的严厉地批评。但这次批评,让他受益终生。

  消化科的鲁重美教授回忆起自己毕业刚进协和医院时的情景:第一次随上级医生查房,当张孝骞教授把病历推到她面前时,她所有的词都忘了。为此,她被罚“重做一年实习生”。在接下来这一年的实习生涯里,她一共写了100余份病例,总算深切体会到了病历该怎么写。“导师这种近乎残酷的手段,逼我练就了一身真本领”。后来,她写了篇关于如何写大病历的文章,导师张孝骞反复看了三遍,修改了38句话,给她印象最深的是“采集的病历是客观的,诊断是主观的”。

  著名血液学专家邓家栋,在《内科大巡诊杂忆》中讲到他做住院医生时的一个故事:一个30多岁的男性病人,因“心力衰竭”数次入院。每次短期卧床、治疗后,即可恢复。他的心力衰竭的原因,一直是个疑问。有次在晚间巡诊时,他用听诊器听到了病人的心尖区有类似二尖瓣狭窄的舒张期杂音。但第二天早晨,主治医生来查房时,却听不到了。他自己再听时也听不到了,当时怀疑自己可能听错了。可又过了一天,他又听到了同样的杂音。于是,他把检查的经过原原本本记载在病历里,作为一个悬而未决的问题。病人出院几天后再次入院,在一次坐在床上便盆大便时,突然死亡。尸体解剖才发现,这个病人的左心房有个粘液瘤,有蒂。因为有蒂的原因,粘液瘤可能在某一时间会阻碍血液从左心房流到左心室,引起了类似二尖瓣狭窄的表现。但在有时,它又会离开,类似二尖瓣狭窄的表现又会消失。当时内科巡诊时,狄维德主任说,这种病例在国内外十分罕见。他当时没有责备邓家栋等人未能在病人生前诊断出来,但他反复强调:“任何时候都要实事求是,相信自己的观察和事实,而不要主观臆断,否认客观事实。”

  “协和三宝”如何续写

  协和有著名的三宝,这已为大家所熟知。一说是:图书馆、病历、名教授;而另一说则是:图书馆、病历、严格的住院医培养制度。

  在当今信息世界,许多最新医学信息,网上便可即时得到,藏书40万册的协和图书馆,已渐渐失去它昔日独拥信息的权威和力量,虽然人们也许还能在其中找到一些偏门、古董的资料,比如:1824年创刊的《柳叶刀》、1827年创刊的《英国医学杂志》,明初楼英著《医学纲目》,西方医学史和外国著名医学家传记等等。

  传统的病历,将逐渐被系统化、程序化、模式化的电子病历所取代。在高科技对传统病历的收编过程中,是否也消除了年轻医生在亲笔书写的过程中,许多需要感性体会的、需要思维整理、需要一对一思考的东西呢?是否也在消解着年轻医生在具体操作执行的神圣和精神锤炼呢?

  更发人深思的是另外两宝:“名教授”和“住院医生制度”背后的含义。每个老去的协和人,都会像盘点财富一样,回味亲身经历的或者传说中的那些高年资医生的指导和教诲。这种指导和教诲,有业务上的严格要求,有思维方式上的循循善诱,有职业信仰上的坚定不移,以及如何面对病人,如何看待“床边的艺术”治病这件事。每个年轻的协和人,在跨入医院接触的那一刻起,也在寻找自己的理想可以生根依存的精神力量和氛围。

  在对协和发展和管理有过深刻思考的董炳坤看来,“三基”(基础知识、基本理论和基本技术)和“三严”(严肃态度,严格要求,严密方法),也许正是原先得以成就协和的根本所在,因为这“三基”、“三严”,道出了临床工作的根本法则。

  今日协和,面对的是不同的时代,不同的文化以及不同的人群。老协和终将成为历史,新协和如何在汲取老协和的精髓下,续写医道医术新篇?

  (讴歌:医学博士,曾就读中国协和医科大学8年制医学系。毕业后赴美读博士后。回国后投入新药开发。现居北京。2006年出版《医事:关于医的隐情和智慧》。)
摘自:中国青年报
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相关评论

>>游客394783027
Now that‘s sbtule! Great to hear from you.

2012-11-2 17:24:45


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