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发热5天,辅查见多脏器功能衰竭,其临床思维如何展开

发布人:zjtsb82 发布时间:2011-8-31 12:19:24

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【患者一般情况】

患者,男性,36岁

【主诉】

发热5天

【现病史】

诉5天前因着凉出现寒战、发热,体温39.8 ℃,伴关节疼痛。无流涕、咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻、发疹。当地诊所抗感染治疗,病情无好转,体温波动于38.2—40.3℃。伴呕咖啡样物数次。遂转诊我院

【既往史】

无特殊

【个人史】

无特殊

【过敏史】

【婚育史】

无特殊

【家族史】

无特殊

【体格检查】

T39.9℃、P110次/分、R26次/分、BP92/58mmHg、SPO289%。神志清醒,急性病容,全身皮肤无黄染、出血点、皮疹,浅表淋巴结无肿大;双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;HR110次/分,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,肝、脾区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分;关节无红肿,四肢肌力、肌张力正常;双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性

【实验室检查或辅查】

血液常规:WBC1.75×109、N%70.8%、LY%24.4%、RBC4.08×1012、Hb119g/l、Hct0.35、PLT29×109,急诊生化:血钠126mmol/L、血钙1.99mmol/L、BUN9.63mmol/L、Cr137umol/L,血气分析:PH6.9、PO252 mmHg、PCO234.3 mmHg、AB6.7 mmol/L、SB3.7 mmol/L;尿液分析:尿蛋白0.3g/l,其余正常;血生化:TBIL58.6μmol/L、DBIL45.7μmol/L、IBIL12.9μmol/L、TP45.2 g/l、ALB22.7 g/l、ALT123u/l、AST178 u/l、LDH1060 u/l、CHE3009 u/l、TC7.01 mol/L、TG2.77 mol/L 、ADA79 u/l、CRP86mg/ml;ESR38mm/h、AMS正常;凝血象:PT18.3s、APTT60.9 s、Fbg2.98 g/L、3P(+)、FDP(+)、D-Dimer8.4ng/ml;胸片未见明显异常

【入院诊断】

(1)发热原因待查(2)MODS:上消化道出血、低钠低钙血症、低氧血症、肾功能不全、肝功能衰竭、代谢性酸中毒、DIC?

【入院治疗病程记录】

工面罩接呼吸机辅助呼吸、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、升白细胞、补充血小板、控制胃酸、抗纤容、保脏器功能

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