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严重腹部创伤的早期救治

发布人:admin 发布时间:2006-1-21 4:57:08

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严重腹部创伤患者来院急诊时大多处于休克、昏迷、呼吸困难状态,病情复杂危重,死亡率高。争取早期诊断、早期抗休克及手术救治处理是提高抢救成功率、降低死亡率的关键。我院于1980~1997年救治处理严重腹部创伤245例,现作回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男214例,女31例,男女之比为6.90∶1。年龄2~82岁,其中18~60岁占84.5%。车祸伤84例、坠落伤38例、刀刺伤36例、砸压伤35例、踢打伤23例、火器伤21例、畜兽伤8例。开放性腹部伤59例,闭合性腹部伤186例。腹腔2个脏器伤198例,3个以上脏器伤47例。合并其他部位损伤196例,其中合并颅脑外伤28例、胸外伤59例、脊柱及骨盆骨折27例、四肢骨折及全身软组织损伤82例。
1.2 治疗结果 治疗存活203例,死亡42例,死亡率17.1%。其中术前死亡24例、术中死亡5例、术后死亡13例。
2 讨论
2.1 提高对严重腹部创伤的认识,早期诊断是救治工作的关键。严重腹部创伤最重要的是确定有无内脏伤,尤其有合并伤时病情复杂凶险,症状体征互相影响,早期诊断比较困难。要特别注意这类病例往往病情不允许作过多辅助检查,常需通过病史、体征和腹腔穿刺或灌洗来迅速作出判断,这是最基本、最常用的诊断方法,经仔细检查和按要求操作,准确率可近98%[1]。本组行腹腔穿刺152例,阳性率97.4%。诊断性腹穿在严重腹部创伤并多发伤中判定有无内脏损伤是比较准确可靠的、可作为检诊的常规应用。必要时可作动态多点腹穿或灌洗来明确诊断。检诊处理中要强调在患者病情许可下的重点、准确、全面、快速的检查,不要因确定是哪一个脏器伤而延误救治。对危重患者要抓住主要矛盾,采取边抢救边检查边诊断或先抢救后诊断的方式进行,严禁作病情不允许的检查。本组一例因车祸致脾破裂并左侧多发肋骨折,在作常规X线摄片检查时使伤情加重而失去抢救机会。现代影像诊断能提供较准确的信息,B超检查对腹腔内出血、积液、实质性脏器损伤能作出较明确的诊断,尤其是床旁B超、X线检查更为方便、快捷。要重视辅助检查,血WBC>15×109/L(>15000/mm3)而其他体征也符合时,提示腹内实质性脏器伤的可能,有时它比Bp、Hb、RBc更有参考价值[2]。
2.2 早期抗休克治疗是抢救成功的首要措施。严重腹部创伤失血、休克发生率高,本组急诊有休克表现者占84%。现代休克治疗要求争分夺秒尽快恢复组织细胞的供氧,立即给予大流量吸氧,必要时行气管内插管进行机械通气,同时要建立大静脉[3]或多静脉通路进行有效的扩容治疗。静脉通路应选择颈部及上肢为宜,以避免所补充的液体通过损伤区时中途丢失,影响有效扩容效果。尽快纠正休克是降低病死率的关键。对失血性休克的抢救要以控制出血为首要目标,特别是大出血,要在积极抗休克的同时行紧急止血处理。手术止血是最根本的抗休克措施,活动性出血不制止,休克就难以纠正。本组2例合并颈动脉伤及锁骨下动脉伤患者,均处于重度失血性休克,经局部压迫止血,积极抗休克抢救下先修补血管伤,后剖腹处理腹内脏器伤而治愈。早期抗休克要求及早、足量、快速输液、输血,尽快恢复血容量,保证重要生命器官重新得到充足的血液灌注。要注意纠正抢救中输液、输血量不足、速度不快和输入不及时的问题。对合并颅脑损伤、胸部损伤和老年患者抢救时要适当控制输液速度。一旦休克得到纠正,严格控制输液量,必要时给予利尿剂。早期使用山莨菪硷类药物和短程大剂量糖皮质激素[4]以及强有力的抗感染药物是十分必要的,并采取有效措施保护胃肠粘膜功能,防治肠源性感染的发生亦是不可忽视的。
2.3 及时把握手术时机,争取早期剖腹探查是救治伤员的决定性治疗手段。救治效果主要取决于伤后距手术时间早晚、内出血脏器损伤程度、损伤脏器数目以及治疗技术等因素,但时间是最重要的,时间就是生命。伤员的第二死亡高峰,出现在伤后6~8h之内,这一时间称为抢救的“黄金时刻”[5]。有人统计,伤后2小时获得正确手术治疗,90%以上可望救治成功[6]。因此,只要有剖腹探查指征,就应在较短时间内作抗休克等准备,争取尽早进行剖腹手术。手术方式应视当时技术条件和患者状况灵活掌握。原则上按先肝脾、后胃肠及腹膜后脏器的程序进行探查,以免漏诊。处理中应遵循先止血后修补的原则。对脾破裂患者,尤其是青少年及儿童,应尽可能采取保留脾组织的手术,以防脾切除后出现免疫功能低下。对消化道破裂,应先处理污染较重的下消化道伤,后处理污染轻的上消化道伤。合并颅脑损伤时抢救措施应对控制腹内出血和脑受压处理并重,必要时同时进行手术。合并胸外伤时,应先处理呼吸困难及血胸,可行胸腔闭式引流观察,必要时再作剖胸止血。本组合并胸外伤患者中,34例血胸先作胸腔闭式引流,经观察16例胸内活动性出血予以及时剖胸处理。要尽可能在剖腹探查手术的同时,兼顾其他部位的手术,争取在一次麻醉过程中完成几个不同部位的手术,以利于患者早日恢复。

作者单位:张永恒 付振超 朱海琳,新疆伊宁第十一医院 835000 伊宁

参考文献

1 黎介寿.腹部伤处理的进展.中华创伤杂志,1995,5:277
2 景炳文.急诊急救学.上海科学普及出版社,1997.507
3 马遂.有关休克诊断和治疗的国内外新进展.中国实用外科杂志,1996,12:756
4 段天保,朱庆仑.急诊抢救重度创伤性休克57例分析.中华创伤杂志,1995,3:177
5 丁训杰.急诊抢救手册.金盾出版社.1997.104
6 林水金.腹部创伤急救原则.中国实用外科杂志,1995,11:648

收稿:1998-11-15
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