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肾上腺素真的能救命吗?

发布人:onetwofree 发布时间:2012-4-9 3:09:23

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日本一项研究显示,院前使用肾上腺素与院外心脏停搏(OHCA)患者自主循环恢复率显著增加相关,但患者1个月后的生存率及脑功能恢复率降低。论文3月21日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2012,307(11):1161]。

  该项研究纳入2005-2008年间、年龄≥18岁的OHCA患者41.7万多例,评估院前使用肾上腺素与患者短期及长期转归的相关性。结果为,院前使用肾上腺素与患者入院前自主循环恢复呈正相关[校正比值比(OR)为2.36,95%可信区间(CI)为2.22~2.50,P<0.001)]。不过,院前使用肾上腺素与长期转归指标改善呈负相关[心脏停搏后1个月时生存、脑功能分级(CPC)和全身功能分级(OPC)为1 或2 级的校正OR 值分别为0.46(95%CI为0.42~0.51)、0.31(95%CI为0.26~0.36)和0.32(95%CI 为0.27~0.38) ,P<0.001]。

  注:CPC 或OPC 1或2级的患者指可以回归家庭并恢复正常生活,CPC或OPC≥3 级的患者指需要长期治疗,甚至处于无意识状态。

  ■同期述评

  肾上腺素治疗心脏停搏遭质疑

  美国匹兹堡大学 卡拉威(Callaway)

  与既往注重短期转归的研究不同,上述研究评估了患者1个月后的生存率及脑功能恢复情况。如果该研究结论属实,那么院前使用肾上腺素导致复苏后患者并发症发生率和死亡率增加的风险抵消了其短期获益。这相互矛盾的结论可能与肾上腺素的起效机制相关。基于该研究,临床医师在心肺复苏时是否应该停止使用肾上腺素?尽管该研究可能将是样本量最大的观察性研究,且拥有合理的生理学解释,但其作为观察性研究的特性使其不能如同随机研究一样建立因果关系。由此看来,现在有必要对肾上腺素治疗心脏停搏这一传统疗法进行安慰剂对照的随机临床研究评估。在得到确切结论前,医师及其他从事心脏复苏治疗的相关人员也必须认真考虑继续使用肾上腺素是否合适。

  ■专家点评

  为什么用以及怎么用肾上腺素

  首都医科大学附属北京友谊医院急诊科 王宇

  上述研究只是诸多相似研究中的一个,但仍有其值得关注的特点。

  首先,该研究样本量较大,这是在研究心肺复苏相关课题中难能可贵的;其次,本研究重点放在院前使用肾上腺素与长期转归指标相关性上,评估了患者1个月后的生存率及脑功能恢复情况。这实际上是对于心肺复苏根本目的与目标的深层次思考与探究,也是循证医学证据与传统医疗定势间的一场碰撞。

  肾上腺素作为心肺复苏的标准用药已经应用了一百多年的时间,然而,有关它的争论也持续了相同的时间。我想,至少有以下两个问题是我们社区医生必须明确的。

  为什么要用肾上腺素?

  最直接的原因是肾上腺素的应用可以提高骤停心脏的复跳率。由于复苏剂量的肾上腺素能同时激动α和β肾上腺素受体,从而使外周血管收缩(α受体作用)和心率加快及心肌收缩力增强(β受体作用)。周围血管收缩不但有助于提高复苏的成功率,而且舒张压升高还可增加心肌灌注,这些优势使其成为心肺复苏的主流用药而长盛不衰。

  既然肾上腺素可以提高心脏复苏成功率,为什么还会存在持续的争论呢?这就牵扯到我们心肺复苏的终极目标到底是什么,我们的目标绝不仅仅是心脏复跳,而是脑复苏,更是长期脑功能和全身功能的恢复,争取使患者回归家庭与社会。然而,越来越多的循证医学研究表明,应用肾上腺素特别是大剂量使用虽然能提高短期心肺复苏成功率,但对于患者的长期生存率及功能恢复并无帮助甚至有害,这一结论已为大多数医生所接受。国际复苏联络委员与高级心脏生命支持指南承认,没有任何有对照组的研究证明使用任何血管加压药物可以改善心跳骤停患者的出院生存率。所以我们对于肾上腺素的应用应该说是一种国际通行的标准做法。

  怎么用肾上腺素?

  虽然缺乏循证医学证据,但目前肾上腺素仍是心肺复苏中的标准用药,特别是大多数群众都认可“心脏死”这个概念的时候,让心脏复跳可以说是我们心肺复苏的一个最短期目标,应用好肾上腺素也是我们的必修课。心肺复苏指南推荐的肾上腺素用法为:在整个复苏过程中,一般情况下,至少每3~5 分钟静脉注射1 mg肾上腺素。由于肾上腺素代谢很快,所以应频繁注射。如果未建立静脉通道,可经气管内给药,即将1 mg剂量的肾上腺素溶于10 ml的液体中滴入气管内。

  最后要强调的是,决定心肺复苏成功与否的关键因素是急救医疗服务系统(EMSS)是否尽早启动和是否可以高质量地完成心肺复苏。
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