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老年急诊医学之最新发展

作者:王崇仁 老年医学科 振兴复健医学中心 发布人:shaoys 发布时间:2006-6-21 12:59:23

浏览次数:5681

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前言:

       美国1980年有11.3%之人口年龄超越65岁,2000年提高为13.1%,到2030年预测将高达20 % 。而这几年85岁以上之人口数更明显地增加。一般住院有43%及加护病房有48%65岁以上之老年人。老年病患急诊就诊时往往充满挫折感及陷阱。依据统计,一般老年人有三项医疗保健的问题,而长期住院疗养之病患更增加到101

 

老年人生理状况的改变

 

       人体如同机械,各个器官,各个系统会随着年龄的增长而依个人有不同程度的老化。笔者为神经科专科医师,以神经系统为例,血脑屏障(blood-brain barrier)会逐年减低功能而导致增加脑膜炎的可能,也可能加强药物的反应。对温度改变的反应降低而引发温度调节能力的缺损。自主神经系统功能的改变容易造成血压不稳,姿态性低血压,男性勃起功能减低及小便失禁。随着年龄增长引起神经传导物质的改变而引发神智功能之趋缓等2。其它各种器官及各项系统都一分一秒随着岁月的增长而日趋衰老。所以不正常之实验数据不能视为自然老化现象,必需追究其潜在性的疾病。

 

老化之药理议题

 

依据统计平均老年人一天用4.5种处方药及2.1种成药。长期之护理安养机构之住民更可能一天用到7.2种药。12%30%老年人是由于药物不良反应或药物彼此交互作用引发之不适而住院3。常见之老年人不良反应之药物有麻醉剂、镇静安眠药、抗忧郁剂、利尿剧、非类固醇消炎药(NSAIDs)与升压素转化  

制剂等4。多加一种药就有多加成或减少药效功能的危险性,也增加医疗性失误的可能。曾经遇见老年人整天昏昏沉沉,无力摔倒送急诊。原来已经用了止痛药、肌肉松弛剂、抗忧郁剂、安眠药、抗眩晕药。近日因感冒,另外医师又加上抗过敏药而导致!

 

老化之社会心理议题

 

       14%之急诊老年人有酒精依赖问题,多半以肠胃道不适为主诉,也可能因为跌倒或受伤而住院5。原先处方用药之依赖性,例如镇静剂、安眠药的使用要特别留意。忧郁症,特别是"晚期生活妄想型忧郁症" (late-life delusional depression)"退化型忧郁症"(involutional depression)更为老年人忧郁症之特点6。也有可能由于甲状腺功能过低或营养不良等造成之假性忧郁状态。因为视觉系统退化及周遭环境的改变,自黄昏起即焦躁不安,在失智老人容易产生所谓的日落征候群(Sundown Syndrome)7

 

急诊处对于老年病患之评估1

 

1、病史:

因为病人可能重听、记忆退化、原来疾病之后遗症,甚至突发生病或外伤而极端害怕、焦虑而表达不清楚,故至亲家属、原来就诊医师与旧病历都是提供"病史"之主要对象。必须有耐心及细心快速判断目前最重要的问题所在。

2、身体理学检查:

老年人不太起眼的抱怨可能就是致命的内科问题或需要紧急的外科手术。必须比一般病患更详细且全面性的检查。特别是原先用药而影响病人的生理改变------千万别被误导。

3、检验室的相关辅助检查:

因老年人个器官之保留功能远比年轻人差,所以各种急诊检验需要多方面考量,谨慎判读各项数据,以降低误诊之风险。

 

特殊重点

 

1、心肌梗塞

非典型症状之心绞痛、心肌梗塞在老年病患很常见。85岁以上很多并非以胸痛为主诉对象,更有2%6%毫无症状,需耍以各项检验加以左证。无痛性心肌梗塞随年龄增高而增加,且女性多于男性。35%59%老年人心肌梗塞以呼吸困难为主要表征,其它症状有上腹痛、昏厥、感冒症状、恶心、呕吐、神智不清、无力……8 

2、感染

相同的感染性疾病老年人比年轻人容易罹患,程度也比较严重,死亡率也较高。医疗用具及各种导管放置体内与院内感染,加深了老年病患感染的重要性。48%老年人也证实有感染却没有发烧。且只有44%白血球增加及32%中性白血球增高。肺炎、泌尿道感染及败血症随年龄增加症状反而越不明显。肺炎双球菌仍是老年人肺炎的主因,但不要忘了活动性肺结核。70岁以上男性与女性约各有20%菌尿症,但80岁以上女性即有可能骤升到50% 9。住院病患中放置导尿管者约67%有菌尿症。

3、腹痛

据统计63%老年急诊腹痛病患必须住院进一步诊治,20%可能直接进开刀房。老年腹痛按发生率高低排序如下:肝胆急性发炎、非特异性肚痛、阑尾炎、胆道阻塞、疝气、肠胃道穿孔、胰脏炎、憩室疾病…….等。急诊之老年人腹痛比年轻人多两倍之外科手术考量,却有十倍之死亡率。因年龄增加,腹部肌肉量减少而松弛、网膜萎缩,压痛及反弹疼痛不明显。又因动脉硬化、血流量减少,器官容易破裂、穿孔,所以非常需要广泛性的实验室检查以及特殊之放射科影像学检查。如果病患待在急诊室无床位住不了院,12小时以后一定要重复所有之前做过的检查10

4、重大外伤

重大外伤就老年病患相对的不常见,约占8%-15%急诊外伤。然而一旦成伤,老年人也有较高的死亡率及复原障碍。老年人之交通事故可能由于心律不整、昏厥、药物副作用、暂时性脑缺血发作、中风或突发性心肌梗塞。因此,病人的内科问题必需同时评估。因为老年病患心、肺、肾功能都比年轻人差,休克的忍受性大受影响,所以终端器官(end-organ)衰竭将提早发生11。硬脑膜下出血很可能轻微的头部碰撞即发生,而以失智症状表现出来。骨质疏松症导致脊椎及长骨的容易骨折。潜在性的慢性阻塞性肺疾可使一次胸部小挫伤引发致命的心肺衰竭。骨折也也可能导致已经老化萎缩的皮肤撕裂伤口之复原遥遥无期12

 

预防性照护措施

 

I、疫苗注射

老年住院病患十大死因依序排列如下:肺炎流行性感冒、意外伤害及药物作用不良……等,占所有死亡率之5.4%,其中15%是事先可以预的。美国每年4万人死亡肺炎、2万人死于流行性感冒,其中85%65岁以上之老年人。而疫苗注射可使死亡率降低一半。因此疾病管制及预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)拟定包括老年人在内的高危险群疾病患要有80%注射率的计划,但实际上肺炎及流行性感冒都不到五成13!因此建议到急诊处求诊而不必住院之老年病患就地立刻施打疫苗。

II、跌倒之预防

平常就应该对老年病患及家属做卫教以防止跌倒,而一般基层诊所与急诊处也是很重要的施教场所。特别是依送诊之个案做机会教育,尤其是药物造成之眩晕、昏厥以致于跌倒、受伤的疾病。急诊处医謢人员应详细捡视老人病患原先之用药情况,并告知家属及病患本人。年纪大平衡系统老化、姿势变化宜缓,特别是起床那一剎那要特别小心。外出时拿拐杖,可协助自己的平衡,以防跌倒也提醒别人,尤其是开车族的注意。

 

结论:

高龄病人之急诊情况往往对医护人员是一大挑战。首先要仔细且有耐心地来探讨病史的来龙去脉,接着审慎地探查病患的身体及心理问题,再根据医护人员的学养去判读到处都是陷阱的影像检查及实验室数据,最后快速决定处置的方向。应该接受手术者不要错过黄金时间。应该内科药物治疗的病人,请就老年病患当时的生理状况下处方,没有把握则火速照会临床药理师14。记住,千万要叮咛老年病患及家属务必就最重要的问题回门诊复查,必要时急诊处要主动电话追踪。多一分小心则少一分日后的困扰。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考文献:

 

1Diane BirnbaumerGeriatricsUnique Concerns. Peter Rosen. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 4th ed, 1998. Mosby, Inc., St. Louis, Missouri. USA. P 162-168.

2Zoller DPThe physiology of aging. Am Fam Physician 1987;36(1)112-116 .

3Willcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S Inappropriate drug prescribing for the community dwelling elderly. JAMA 1994;272(4)292-296.

4Schneider JK, Mion LC, Frengley JDAdverse drug reactions in an elderly outpatient population. Am J Hosp Pharm  1992;49(1)90-96.

5Adams WL, Magruder-Habib K, Trued S, et alAlcohol abuse in elderly emergency department patients. J Am Geriatr Soc 1992;40(12)1236-1240.  

6Meyers BSLate-life delusional depressionacute and long-term treatment. Int Psychogeriatr 1995;7 (s)113-124.

7Little JT, Satlin A, Sunderland T. et alSundown symdrome in severely demented patients with probable Alzheimer’s disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 1995; 8(2) 103-6.

8Muller RT, Gould LA, Betzu R. et al Painless myocardial infarction in the elderly. Am Heart J 1990;119(1)202-204.

9Michielsen W, Vandevondele D, Verschraegen G, et alBacterial surveillance cultures in a geriatric ward. Age aging 1993;22(3)221-226.

10Bugliosi TF, Meloy TD, Vukov LFAcute abdominal pain in the elderly. Ann Emerg Med 1990;19(12)1383-1386.

11DeMaria EJEvaluation and treatment of the elderly trauma victim. Clin Geriatr Med 1993;9(2)461-471.

12Lonner JH, Koval KJPolytrauma in the elderly. Clin Orthop Rel Res  1995;318136-143.

13Influenza and pneumococcal vaccination coverage levels among persons ages over 65 years—United States, 1973-1993, Morb Mortal Wky1 Rep 1995; 44(27)506-507.

14Barry J. GoldistIntensive care units. J. Grimley Evans, eds. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2nd ed, 2000. Oxford University press, Inc., New York. USA. P. 1104-1112.

 

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评论
>>游客262124308
路过,拜读!

2013-1-7 22:11:15


>>tianhu548548
此文不错

2012-3-4 7:38:28


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