交通事故致儿童重型颅脑损伤53例临床分析

　　交通事故是造成儿童重型颅脑损伤的主要原因之一,且死亡率较高。本文报道我院神经外科近五年来救治的53例由交通事故所致的重型颅脑损伤患儿的临床诊治效果和体会,并结合有关文献进行分析讨论。

1　临床资料

1.1　一般资料　

　　本组共53例,男39例,女14例,男女比为2 8∶1;年龄为3～15岁,平均为9 2岁。受伤至入院时间为20分钟～2小时,平均约1 2小时。

1.2　伤情分级　

　　根据ＧＣＳ昏迷分级标准,本组3～5分者7例(特重型),6～8分者46例(重型)。

1.3　损伤类型　

　　闭合性颅脑伤38例,开放性颅脑伤15例;颅内血肿37例,其中硬膜外血肿18例,硬膜下血肿11例,脑内血肿3例,脑室内出血2例,多发性血肿3例;脑挫裂伤5例,原发性脑干损伤3例;颅骨凹陷骨折16例,线性骨折8例,粉碎性骨折14例,颅缝裂开15例,颅底骨折15例;合并伤21例,其中血气胸2例,骨折15例,腹部脏器伤5例,伴休克4例。

1.4　临床表现　

　　除生命体征、意识障碍外,大多病例均有高频压征、局灶性神经体征乃至癫痫等表现。详见附表。

1.5　诊治方法及结果　

　　所有病例均由ＣＴ证实,合并伤诊断由放射及超声诊断乃至手术后证实。根据病情采取手术或非手术治疗。其中45例诊断颅内血肿、脑挫裂伤及颅骨凹陷骨折采用手术治疗。先行开颅血肿清除,仅吸除失活碎裂脑组织,去除粉碎凹陷骨片并做必要的减压术,但以防止清除过多的脑组织、减少人为损伤,以免遗留神经功能缺失为原则。术后应用脱水与激素联合静脉滴注,辅以神经营养药,注意支持疗法,避免水电解质失衡,防治继发性脑损伤和并发症。另外8例采用非手术治疗,主要为脱水及对症支持疗法。所有病例均施行局部冰帽低温疗法,并严密监测生命指标及血气变化,根据病情及时进行气管插管或气管切开,特别对多发伤者,必要时及早应用呼吸机,一旦病情允许即行高压氧疗法。本组存活45例,治愈39例,治愈率73 6%;死亡8例,死亡率15 1%。

2　讨论　　

　　交通事故致儿童重型颅脑损伤机制复杂,伤情严重,合并伤多,处理棘手,是主要死亡原因,死亡率达17 22%～30%,本组为15 1%。掌握儿童重型颅脑损伤特点,对正确诊断救治,降低死亡率具有重要意义。

2.1　临床特点　

　　(1)儿童重型颅脑损伤症状急险,生命体征变化快。由于儿童脑功能稳定性差,大脑皮层抑制能力较低,尤其网状结构机能尚未健全,伤后立即昏迷多较突出,此损伤机制与其程度常不成比例。故不论创伤外力是轻或重都应严密观察,这尤值得门诊急诊科医生重视。本组伤后昏迷32例(60 3%),较成人同类型颅脑损伤者高,且儿童脑皮层功能处于发育发展中,植物神经系统亦未健全,伤后多表现患儿生命体征起伏大、变化快,且有颅内血肿者表现更为明显。本组颅内血肿共37例,均在严密监护下进行ＣＴ动态观察,及时明确诊断,选择相应诊疗方法。

　　(2)颅骨凹陷骨折和颅缝开裂较多见。小儿颅骨发育未成熟,相对钙质少,胶质多,弹性大,且颅缝尚未完全闭合,伤后常致颅骨凹陷骨折,若外力强、伤面大时可致颅缝裂开。本组凹陷骨折16例,颅缝裂开15例。

　　(3)着力点损伤多,而对冲性脑损伤少。由于小儿颅内容积相对较少,脑脊液成份多,脑组织和血管弹力较强且颅底骨发育尚未定型并相对较平坦,受伤时脑组织与颅底结构间发生剪力较小,故对冲性脑损伤发生较少。本组硬膜外血肿18例,全部发生在骨折线部位,即外力作用点处。

　　(4)小儿脑组织的代偿能力强,但脑功能稳定性差。伤后致颅内血肿时所引起的脑受压症状多不典型。据临床实践观察到小儿此时的呼吸、脉搏和血压的变化与成人不同,大多表现为脉搏快而不规律,呼吸浅而快,但心动徐缓者少。一旦出现呼吸深而慢、血压升高,表明病情急剧恶化,应审慎处理。

2.2　治疗和预后　

　　(1)儿童重型颅脑损伤合并颅内血肿与脑水肿时,病情多较危重,在短时间内可致颅内压骤增致脑疝,故院前急救和入院后早期处理是非常重要的。章亚东等[1]将交通事故致伤院内死亡病程分四期,并指出急性期的主要死亡原因为颅脑损伤(70%),本组死亡8例,其中5例死于该期(62 5%),同时指出过渡期是降低死亡率的关键,说明除早期紧急妥当的进行手术或非手术治疗同时,重视监护,防治继发性脑损伤,积极预防、及早发现和恰当治疗并发症,是降低重型颅脑损伤患儿死亡率的重点所在。

　　(2)儿童颅骨缝闭合不紧密具有部分张力缓冲余地,在重型颅脑损伤,尤其为颅内血肿时,只要及时准确诊断与积极恰当治疗,其疗效常优于成人,且儿童组织代偿力强,伤后、术后和治疗后恢复较快,后遗症少。